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Nutriments Vitamine D Détermination du statut vitaminique d’un patient et valeurs seuil

Vitamine D

Détermination du statut vitaminique d’un patient et valeurs seuil

Actuellement, les apports recommandés en Europe sont de 15 µg/j(1) pour la population générale mais certains experts pensent qu’ils devraient être augmentés à 25-100 µg/j.

 

L'exposition solaire ne permet pas de maintenir un stock suffisant dans certaines régions et les apports alimentaires habituels ne permettent pas de compenser ce déficit. En France, 80% de la population a une concentration sérique en vitamine D en dessous du seuil de référence(2,3). D'où l'importance de faire contrôler ses patients pour rechercher un éventuel déficit.

  

Dosage de la vitamine D

  

Le dosage idéal, devant une suspicion clinique de carence, est celui de la 25(OH)D3, mais une évaluation complète du métabolisme phosphocalcique peut-être souhaitable(4), avec un dosage de la PTH intacte (élevée en cas de carence) et une mesure du calcium ionisé (pouvant être diminué en cas de carence). Le dosage de la 1,25(OH)2D3 n’est pas utile. La valeur basse physiologique de 25(OH)D3 est de 20 ng/ml, mais il est préférable d'être au-delà de 30 ng/ml sans trop dépasser 50 ng/ml. Les valeurs seuil retenues actuellement sont indiquées dans le tableau 1(5).

  

25OHD3 (ng/ml) Statut
< 10 Déficit sévère
10-20 Déficit
21-29 Insuffisance
≥ 30 Satisfaisant
≥ 150 Toxicité

Tableau 1 : Valeurs seuils retenues

  

Etablissement des valeurs seuil

  

Les limites inférieures (seuil de l’insuffisance) et supérieures (garantes de la non toxicité) des valeurs considérées comme normales (ou optimales) doivent être revues à la lumière des travaux récents sur les effets osseux et extra-osseux de la vitamine D. Or, ces limites sont difficiles à établir.

La première approche consiste à mesurer le taux moyen de 25(OH)D3 dans une population supposée en bonne santé : ce taux varie de 4 ng/ml (10 nmol/l) chez les sujets à peau noire prélevés en hiver à 45 ng/ml (120 nmol/l) chez les caucasiens après une période prolongée d’ensoleillement(6).
 

On peut aussi fixer le seuil de l’insuffisance en vitamine D en recherchant le taux de 25(OH)D3 susceptible d’induire une hyperparathyroïdie. Celui-ci varie selon les auteurs et la façon de le mesurer(7,8,9,10). A partir de ce seuil de l’insuffisance en vitamine D, une fourchette de valeurs “souhaitables” peut être définie. Fixer celles-ci entre 30 et 60 ng/ml (75 à 100 nmol/l) semble aujourd’hui un objectif raisonnable.

Ces valeurs se basent sur les résultats suivants :

  • La valeur inférieure admise se situe aux alentours de 20 ng/ml (50 nmol/l) lorsque les apports calciques moyens sont de 1200 à 1500 mg/j et de 30-32 ng/ml (75-80 nmol/l) lorsque les apports calciques sont de 700 à 1000 mg/j ; quelques experts fixent ce seuil à 40 ng/ml (90 nmol/l).
  • La limite supérieure est choisie arbitrairement pour être suffisamment éloignée de la zone de toxicité potentielle (25(OH)D3 > 150 ng/ml ou 375 nmol/l).

  

Le choix de la dose, une sécurité avant tout  

  

La vitamine D est potentiellement toxique : des apports très élevés sont susceptibles d’entraîner une élévation de la calciurie, un risque de lithiases urinaires, voire une néphrocalcinose ou une hypercalcémie. Dans la réalité des faits, cette situation est très rare. Elle n’existe jamais pour des concentrations de 25(OH)D inférieures à 150 ng/ml (375 nmol/l)(10).
Les conséquences de doses journalières élevées ont été évaluées dans différents essais. Ainsi, ni une dose de 10 000 UI par jour (250 µg/j) pendant 20 semaines (25(OH)D = 88 ng/ml ou 220 nmol/l)(10), ni l’administration de 50 000 UI /j (125 µg/j) pendant 8 semaines d’hiver (25(OH)D < 257 ng/ml ou 643 nmol/l)(12), ni l’apport de 4000 UI/j (100 µg/j) donnés pendant 5 mois (25(OH)D = 38,4 ng/ml)(13) n’ont entraîné de modification de la calcémie ou la calciurie.

  

De même, les études d’intervention utilisant des doses allant de 400 UI/j (10 µg/j) à 2000 UI/j (50 µg/j) et rassemblant plusieurs milliers de patients (25(OH)D de l’ordre de 30 ng/ml (75 nmol/l)) n’ont pas trouvé d’association entre les apports de vitamine D et la fréquence des lithiases urinaires(14).
Enfin, les études portant sur l’effet de fortes doses «espacées» n’ont rapporté aucun argument de toxicité. Une dose unique de 300 000 UI (750 µg) de vitamine D3 ou de vitamine D2 (taux de 25(OH)D respectivement de 52 ng/ml ou 130 nmol/l et de 45 ng/ml ou 112,5 nmol/l) n’a pas modifié significativement la calcémie ionisée(15).
Des doses de 1000 à 4000 UI/jour sont sans danger. Elles permettent de maintenir une concentration de 25(OH)D comparable à celle de sujets en bonne santé vivant sous un ensoleillement intense (et s’y exposant régulièrement).

  

Références :

 

(1)    EFSA, 28/10/201,  Vitamine D : L'EFSA définit des valeurs nutritionnelles de référence pour la vitamine D

(2)    Académie Nationale de Médecine, Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D : Rapport, conclusions et recommandations, 2012

(3)    Vernay M. et al. Statut vitaminique de la population adulte en France. Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS 2006-2007), BEH du 24/04/12

(4)    Garabédian M. Vitamine D : Faut-il revoir les besoins et apports recommandés ? Cah.Nutr.Diet 2008 43(5), 229-234.

(5)    Garabédian, M. Les besoins en vitamine D. 2008.

(6)    Barger-Lux MJ, Heaney RP. Effects of above average summer sun exposure on serum 25-hydroxyvitamin D and calcium absorption. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):4952-6.

(7)    Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in ederly: conséquences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001; 22: 477-501.

(8)    D awson-Hughes B. et al. Plasma calcidiol; season, and serum parathyroid hormone concentrations in healthy ederly men and women. Am J Clin Nutr 1997; 65: 67-71.

(9)    Malabanan et al. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998; 351: 805-6.

(10)  A loia JF et al. Optimal vitamin D status and serum parathyroid hormone concentrations in African American women. Am J Clin Nutr 2006; 84: 602-9.

(11)  Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842-56.

(12)  Heaney RP. et al. Human serum 25-hydroxycholcalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77: 204-10.

(13)  Barger-Lux et al. Effects of above average summer su exposure on serum 25-hydroxyvitamin D and calcium absorption. J Clin Endocinol Metab 2002; 87: 4952-6.

(14)  Taylor EN. et al. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow-up. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3225-32.

(15)  Romagnoli E. et al. Short and long-term variations in serum calcitropic hormones after a single very large dose of ergocalciferol (vitamine D2) or cholecalciferol (vitamine D3) in ederly. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3015-20.

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