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Nutrition et prévention : Actualités scientifiques Dietecom 2016 : Motivation et comportement

Dietecom 2016 : Motivation et comportement

La motivation, facteur clé du changement de comportement, a été traitée par un trio de spécialistes : Michel Doré, médecin, Magalie Baudrant, pharmacienne et Annie Carton-Caron, docteur en psychologie du sport. Une enquête réalisée en 2014 auprès de médecins généralistes révèle deux difficultés auxquelles ils font face lorsqu’il s’agit de changer le comportement de leurs patients : le manque de motivation apparent des patients et la difficulté à les convaincre. Le manque d’outils d’accompagnement et de supports à utiliser pendant la consultation est aussi évoqué.

 

Comment accompagner les changements de comportement en consultation ? Magalie Baudrant explique que les personnes changent parce qu’elles le veulent, parce qu’elles ont trouvé des motivations en elles-mêmes, parce qu’elles se sentent prêtes à réussir ou parce qu’elles ont trouvé des motivations ou un soutien dans leur entourage.

 

Elle présente l’entretien motivationnel comme une approche guidée, centrée sur la personne qui vise à obtenir un changement de comportement en l’aidant à explorer et à résoudre son ambivalence (J’ai envie de changer, mais. . .). Il repose sur 4 grands principes :

  • - éviter le réflexe correcteur qui pousse le médecin à vouloir convaincre pour le bien de l’autre. « Cela conduit au statu quo », remarque-t-elle ;
  • - exprimer de l’empathie en partageant avec lui son expérience, ses doutes et en respectant son rythme ;
  • - soutenir le sentiment d’efficacité personnelle en valorisant les petites réussites ;
  • - prendre en considération la résistance. C’est-à-dire faire attention aux « oui, mais » et reconnaître au patient le droit d’avoir peur de changer. « La résistance est davantage située dans la relation construite avec le patient que dans le patient lui-même », précise-t-elle. Michel Doré ajoute qu’il est difficile pour le patient de changer son comportement car chaque changement à un coût (avantages/inconvénients). De plus, le processus de changement s’établit dans la durée. « Il n’y a donc pas de résultats immédiats d’où une certaine frustration ». Enfin, les objectifs doivent être choisis par le patient. « Ce qui peut être difficile pour lui ». De son côté, le médecin doit respecter les résistances, adopter une posture relationnelle et passer de prescripteur à accompagnateur.

 

Avant d’agir, il faut savoir où en est le patient dans son désir de changer. « L’accompagnement sera différent selon l’étape dans laquelle se trouve le patient : précontemplation, contemplation, préparation, action, maintenance », indique Magalie Baudrant. Elle prend 5 exemples de motivation à la pratique d’activité physique de patients identifiés dans l’une des 5 étapes de motivation :

  • - le patient n’envisage pas de commencer une activité physique car il ne se sent « pas si mal que cela » (étape de précontemplation). Le médecin doit lui insuffler une prise de conscience des raisons positives au changement. Il peut lui demander ce qu’est l’activité physique pour lui. « Parle t-on de la même chose ? » Et explorer ce que cachent les termes « pas si mal que cela ». « C’est tout ce qu’il est possible de faire à ce stade », explique M. Baudrant ;
  • - le patient pense qu’il serait bien de commencer une activité physique mais plutôt dans 6 mois (contemplation). Il faut travailler sur l’ambivalence, aider à la préparation au changement, susciter le discours de changement et diminuer les résistances. « On peut le questionner sur les raisons qui ont provoqué cette envie de changer, rechercher les expériences passées de changement, travailler sur les ressources personnelles », conseille Michel Doré. La balance décisionnelle est alors un outil utile. « Il s’agit de faire évoquer les avantages et les désavantages à ne pas changer, puis de projeter le patient dans la situation où il aurait changé et lui demander ce qui serait alors difficile et quels seraient les bénéfices ressentis ». Le médecin doit alors reformuler, synthétiser, résumer les éléments recueillis au patient. L’aider à visualiser où il en est, lui faire ressentir l’importance des arguments « pour »/« contre » ;
  • - le patient a décidé de changer et a déjà envisagé une stratégie (préparation). Le médecin doit tout d’abord valoriser la décision du patient. Il peut ensuite établir avec lui un plan d’action à court terme et lui faire préciser quand, comment. . . décider d’une évaluation avec le patient pour la prochaine consultation et lui proposer un premier objectif réalisable rapidement. Il doit définir avec lui des objectifs réalistes et en préciser les conditions pour s’assurer de la réussite ;
  • - le patient indique qu’il marche déjà 30 minutes par jour depuis 6 mois (action). Le médecin peut le valoriser, le féliciter, le questionner sur les effets bénéfiques ressentis, repérer les « saboteurs » et ou les effets indésirables, soutenir le sentiment d’efficacité personnelle et communiquer la confiance qu’il avait dans le patient ;
  • - le patient marche 30 minutes par jour et vit des événements mettant à l’épreuve l’engagement pris (maintenance). Le médecin va valoriser ce qui est maintenu et questionner sur les effets bénéfiques ressentis pour les renforcer. Il doit rechercher des actions possibles, identifier les ressources externes pouvant aider le patient et soutenir le sentiment d’efficacité personnelle sur ce qui a déjà été mis en place.

 

Annie Carton-Caron revient sur les notions de motivation et de sentiment d’efficacité personnelle. Elle rappelle qu’engager un changement c’est se mettre en insécurité puisque l’on quitte ses habitudes. Pour être plus efficace, le patient ressent trois besoins :

• un besoin d’autonomie pour pouvoir fixer ses objectifs ;

• de compétence—il faut nourrir le patient de compétences par des exemples factuels ;

• de proximité sociale avec le médecin ou dans des groupes.

 

La motivation vis-à-vis de l’activité physique ne peut pas être intrinsèque au départ car il n’y a pas de plaisir immédiat à la pratiquer. « On le fait plutôt pour en tirer un bénéfice ou éviter quelque chose de désagréable sous l’effet d’une régulation externe ». Mais cette motivation peut au fil du temps être intériorisée et devenir autonome lorsque le sujet comprend que c’est important pour lui de le faire. La régulation intégrée est atteinte lorsque le sujet perçoit les bénéfices de ces efforts. Concernant la restauration de l’efficacité personnelle, celle-ci se nourrit de 4 sources. L’expérience active de maîtrise (la réussite) est la plus efficace pour faire progresser ce sentiment. Elle n’est pas toujours perçue par le patient et apparaît dans l’interaction avec l’autre. L’expérience de vicariance (le modelage des uns par rapport aux autres) impacte également l’efficacité personnelle à condition d’une certaine proximité avec la personne observée (et qui a su y arriver). Les états psychologiques et émotionnels agissent aussi sur le sentiment d’efficacité personnelle. Enfin, la persuasion verbale opère indirectement en amenant l’engagement du sujet dans la durée.

 

Michel Doré conclut avec trois notions à retenir pour le soignant : l’écoute active et empathique, la prise en compte des priorités du patient et la formulation des objectifs par le patient. Il indique qu’un dispositif d’accompagnement a été mis au point et comprend un dossier de motivation, un guide et 6 fiches thématiques. Il a été testé par des médecins et est très apprécié. Il est disponible sur le site http://www.nutritionpreventiveisio.fr.

 

Dietecom 24 et 25 mars 2016—Paris ; http://www.dietecom.com   

 

C.Costa, Cahiers de Nutrition et de Diététique, 2016, 51, p2, © Société Française de Nutrition / Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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