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Nutrition et prévention : Actualités scientifiques La pratique de la chirurgie bariatrique en France

La pratique de la chirurgie bariatrique en France

Le Diétécom, qui s’est déroulé comme chaque année rue de l’école de médecine (Paris), a été l’occasion de faire le point sur la pratique de la chirurgie bariatrique en France aussi bien chez l’adulte (Sebastien Czernichow, Guillaume Pourcher) que chez l’adolescent (Gianpaolo De Filippo).

L’obésité concerne 16 % des français dont 4 à 5 % présentent une obésité sévère (IMC>35-40kg/m²). Les populations précaires sont les plus fréquemment touchées par cette obésité massive. « Les recommandations de la HAS qui datent de 2009 sont toujours d’actualité », indique Sebastien Czernichow. Elles recommandent notamment que la prise en charge chirurgicale intervienne après une première prise en charge diététique et un examen psychologique, et respecte un délai de réflexion d’au minimum 6 mois.  « Ce temps de réflexion est indispensable au vu du nombre de résurgence de troubles du comportement alimentaire après chirurgie bariatrique », considère S Czernichow qui ajoute que « ces troubles doivent être pris en charge auparavant pour que la chirurgie soit efficace ». Il note également l’émergence de troubles addictifs liés à l’alcool ou aux substances psychoactives qui n’ont pas été pris en charge avant l’intervention. On compte dans le monde plus de 340 000 interventions de chirurgie bariatrique par an. La France se situe au 4ème rang mondial des pays où elle est le plus pratiquée derrière les USA, le Canada et le Brésil. La croissance du recours à cette chirurgie, (+16% par an), pose un véritable problème de suivi au long cours pour un ensemble croissant de patients opérés.

Or, les études sur le long terme indiquent qu’après la perte de poids rapide de la 1ère année puis la stabilisation, il existe une reprise de poids. Celle-ci est plus ou moins importante selon la technique utilisée. Pour Guillaume Pourcher, le bypass et la sleeve gastrectomie sont les plus efficaces (70 % de perte de poids maintenue à 5 ans), tandis que l’anneau est moins performant (30 à 50 % de perte de poids maintenue à 5 ans). Par ailleurs, le suivi du patient détermine l’efficacité de la prise en charge. « L’organisation du parcours de soin est un point essentiel pour assurer le plus grand bénéfice et limiter les risques », insiste S. Czernichow. En pratique, le suivi est très difficile à assurer comme le montre le nombre élevé de perdus de vue après l’intervention. Pour S. Czernichow, le médecin traitant a certainement un rôle à jouer à condition d’être formé. Concernant le profil type du patient opéré, il s’agit à 80-85 % d’une femme et de 39 ans en moyenne. Pour 60 % des opérés, l’IMC est compris entre 40 et 49 kg/m², pour 29 % entre 30/39 kg/m² et 11 % ont un IMC supérieur à 50kg/m². 17 % des sujets opérés sont bénéficiaires de la CMU.

En 2015, 49 000 interventions ont été réalisées, avec une grande hétérogénéité des pratiques, notamment dans la répartition des différentes techniques réalisées (by-pass en Y, sleeve ou anneau gastrique ajustable). La sleeve gastrectomie est de plus en plus pratiquée suivie du by-pass tandis que la pose d’anneau gastrique l’est de moins en moins. Les autres techniques existantes (dérivation bilio pancréatiques, by-pass en oméga, endobarrière, ballon intra gastrique, stimulateurs électriques, embolisation gastrique…) sont moins bien évaluées et ne figurent donc pas dans les recommandations de l’HAS. « Les pratiques ont évolué car les opérations se déroulent aujourd’hui pour la plupart sous célioscopie, ce qui a beaucoup réduit les complications liées aux procédures chirurgicales », ajoute G Pourcher.

La pratique de cette chirurgie n’est pas homogène sur le territoire. Ainsi de nombreuses interventions sont pratiquées dans les Hauts de France où la prévalence de l’obésité est forte mais aussi sur la côte d’Azur où la prévalence est pourtant plus faible. La grande majorité des interventions sont pratiquées en cliniques privées, dont les tarifs sont incompatibles avec les moyens des individus les plus touchés.

La technique chirurgicale pratiquée dépend de la région considérée et surtout des établissements, qui souvent se spécialisent sur certaines techniques. « Ce qui signifie qu’il n’y aura pas de discussion possible sur la technique la plus appropriée selon les cas », regrette S. Czernichow. Sur le territoire, 426 établissements pratiquent la chirurgie bariatrique dont 175 font moins de 30 interventions par an « ce qui pose un évident problème de technicité et donc sécurité pour les patients », alerte S. Czernichow. G Pourcher confirme que « 60 % des patients sont opérés dans des centres non-experts ».

Deux tiers des chirurgies sont pratiquées par 96 établissements qui font plus de 100 interventions par an. Ce qui signifie aussi que la prise en charge des opérés est plus complexe à organiser. « Comment notamment organiser le suivi à vie des 700 sujets de moins de 20 ans qui ont été à ce jour opérés ? », se questionne-t-il. De fait, entre 2009 et 2013, on estime que 700 adolescents auraient été opérés en France. Soit en moyenne 105 à 115 adolescents par an, opérés pour la plupart dans des CSO. Les données de 2014 et 2015 seraient sensiblement les mêmes. Sur ces 700 « adolescents », 586 avaient en réalité entre 18-19 ans, 104 entre 15-17 ans et seulement 10 entre 11 et 15 ans. « Depuis mars 2016, la HAS a émis des recommandations officielles pour les adolescents obèses. Elles reprennent les mêmes critères d’éligibilité que ceux des adultes », explique le Dr Gianpaolo De Filippo. « A ceux-ci s’ajoutent la prise en compte des altérations de la qualité de vie de l’adolescent et sa capacité à intégrer des changements diététiques et de mode de vie ». Deux impératifs sont imposés : un suivi régulier du patient pendant un an avant l’intervention chirurgicale et la prise en charge dans un centre spécialisé sur l’obésité (CSO) possédant des compétences pédiatriques et avec 2 réunions de concertation pluridisciplinaire avant la chirurgie. Les options chirurgicales sont les mêmes que celles des adultes mais les pédiatres semblent davantage séduits par l’anneau en raison de la réversibilité qu’il suppose. « Ce qui n’est pas vraiment le cas car une déformation de l’estomac perdure ». Quoi qu’il en soit, l’anneau fonctionne bien chez l’adolescent et permet une perte de 20 kg chez un adolescent de 100kg. Cette perte est stabilisée avec la croissance si l’observance est bonne et le suivi régulier. Quant à la sleeve gastrectomie, elle conduit à une perte de 40 kg sur 160 kg en moyenne qui se stabilise lorsque le suivi est régulier. Pour Gianpaolo De Filippo, le suivi psychologique de l’adolescent est fondamental au sein du parcours de soin. S’il est le seul à avoir démontré son efficacité à court et long terme, le traitement chirurgical de l’obésité n’est à envisager chez l’adolescent que dans des circonstances exceptionnelles.

Les trois médecins s’accordent à dire que si la chirurgie de l’obésité est une option thérapeutique efficace, le bénéfice à long terme dépend essentiellement de la qualité du parcours de soin mis en place.

« Epidémiologie de la chirurgie bariatrique et perspectives" - Pr Sébastien Czernichow et « Les conditions de la chirurgie bariatrique dans le cadre de l’obésité des adolescents » - Dr Gianpaolo De Filippo. Dietecom 23 et 24 mars – Paris. https://www.dietecom.com

C. Costa, Cahiers de nutrition et de diététique, 2017, 52, p 113, © Société Française de Nutrition / Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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