Nutrition Préventive - Isio 4

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Santé du nourrisson et de l'enfant

L'étude STRIP, recommandations nutritionnelles chez l’enfant

Les docteurs Patrick Serog et Sébastien Czernichow, commentent l'étude STRIP, une étude "d'impact de conseils diététiques et répétés pendant une période qui va de l’enfance jusqu’à l’âge de 14 ans sur  les ingestats alimentaires, les lipides et lipoprotéines du sérum".

 

Contexte de l’étude

 

L’athérosclérose est le résultat d’un long processus qui peut aboutir au développement des maladies coronariennes. A l’âge adulte, son développement peut être retardé ou prévenu par des interventions pour modifier les habitudes alimentaires. Ces interventions ont aussi montré leur effet sur la prévention de la récidive de ces maladies sur des paramètres biologiques, cliniques intermédiaires (mesure d’épaisseur intima-média des carotides), voire sur la survenue des événements cardiovasculaires.
 
Les recommandations nutritionnelles pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires peuvent concerner la population générale ou les patients avec des facteurs de risque cardiovasculaires.

Quid des enfants ? D’après les derniers Apports Nutritionnels Conseillés (ANC), la part des lipides dans l’alimentation doit être de 45 à 50% jusqu’à 3 ans, puis 35-40% chez l’adolescent. Concernant le niveau des apports en types d’acides gras, il existe encore de nombreuses inconnues. A titre d’exemple, la littérature ne permet pas encore de définir avec précision les ANC en acide arachidonique ou acides gras polyinsaturés (AGPI) n-3 à longue chaine (EPA + DHA). D’autres études sont nécessaires. En savoir plus sur les Oméga 3.
 
Partant de ce constat, une équipe finlandaise a mis en place l’étude randomisée STRIP(1) (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project).

 

Objectif de l’étude

 

L’objectif de cette étude est d’évaluer les effets de conseils diététiques précoces, dés l’âge de 7 mois, portant sur la diminution des apports en acides gras saturés (AGS) et du cholestérol alimentaire, sur les apports réels en lipides, la croissance, le taux sanguin de cholestérol à l’âge de 14 ans et le développement pubertaire des enfants et des adolescents.

 
Méthode et Résultats

 
Il s’agit d’une étude randomisée prospective réalisée en Finlande sur des enfants. Des conseils alimentaires ont été donnés régulièrement aux parents d’enfants âgés de 7 mois à 7 ans, puis aux enfants à partir de 7 ans dans le groupe intervention. Le groupe intervention était formé de 540 enfants chez lesquels on a introduit une alimentation pauvre en acides gras saturés et pauvre en cholestérol alimentaire versus un groupe contrôle de 522 enfants qui n’ont reçu aucune consigne diététique.

 

La consommation d’acides gras saturés, les taux de cholestérol plasmatique et de LDL-cholestérol  étaient plus bas (p<0,001) dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle pendant les 14 ans de suivi. Aucun effet n’a été montré sur le taux de HDL-cholestérol ou le taux de triglycérides.

Les garçons avaient un taux plus bas de cholestérol LDL que les filles pendant l’adolescence. L’effet de l’intervention diététique sur la concentration du cholestérol plasmatique était plus important chez les garçons que chez les filles.
Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la croissance, l’indice de masse corporelle, le développement pubertaire et l’âge des premières règles.
Les valeurs du cholestérol plasmatique ont diminué progressivement à la puberté.

Des résultats intermédiaires à l’âge de 9 ans avaient aussi montré un bénéfice sur des marqueurs sanguins d’insulino-résistance (HOMA-IR).

 
Conclusions

 
En conclusion, cette étude montre, chez l’enfant, l’importance des conseils diététiques appliqués sur le long terme sur des marqueurs validés du risque cardiovasculaire. En effet, ces conseils diététiques répétés ont un effet positif sur la diminution de la consommation de graisses saturées et de cholestérol alimentaire ainsi que sur les valeurs du cholestérol plasmatique au moins jusqu’à l’âge de 14 ans. La puberté influence notablement la concentration de cholestérol plasmatique.

Cette étude montre aussi que ces conseils, mis en place précocement, ont un impact durable sur le comportement alimentaire et le taux de cholestérol, même chez des enfants sans hypercholestérolémie familiale. En pratique, ces données montrent l’importance de la précocité des interventions nutritionnelles sur l’état de santé à l’âge adulte.

 

L'avis de l'expert

 
Il est maintenant bien établi que l’athérosclérose se développe sur de très longues années avant de donner une maladie coronarienne. Bien que beaucoup de recommandations nutritionnelles ont été faites pour diminuer la fréquence d’athérosclérose en réduisant l’apport de graisses alimentaires, on ne savait pas s’il était bon de recommander à des enfants en bas âge de diminuer leurs apports en graisses saturées et en cholestérol alimentaire. En effet, ces graisses sont également une source importante d’énergie et sont nécessaires pour la synthèse d’hormones. D’où la crainte qu’une réduction alimentaire de ces graisses puisse perturber la croissance et le développement des enfants et des adolescents.
Cependant de nombreux arguments sont en faveur d’une prévention chez les enfants exposés à un risque d’athérosclérose et cela dès le plus jeune âge. La quantité et la qualité des graisses ingérées régulent les valeurs des lipoprotéines sériques aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Il a été également montré que des enfants ayant un taux élevé de cholestérol total et de cholestérol LDL étaient prédisposés  à des dépôts athéromateux dans l’aorte et dans les artères carotides.
La Finlande est un pays particulièrement touché par le risque d’athérosclérose et l’incidence des maladies coronariennes reste encore plus élevée que dans les autres pays du monde.
Dans cette étude les enfants ont été recrutés dès l’âge de cinq mois pour un début d’intervention à l’âge de sept mois. On compte les suivre jusqu’à l’âge de 20 ans.
Il faut noter qu’une sous cohorte a été réalisée avec l’intervention de phytostérols dès l’âge de six ans (acta Paediatr 2003 ; 91:1155-62).

 
Quel type de conseils diététiques a été donnés à ces enfants au cours de cette intervention ?

 

Les conseils diététiques ont été donnés par un nutritionniste à chaque visite avec des intervalles de 3 à 12 mois. Les enfants et la famille avaient un rôle très actif dans les réunions de conseils diététiques. L’intervention diététique a été également réalisée de manière individuelle et l’objectif était que les enfants ne consomment pas plus de 30 à 35 % de graisses par rapport à l’énergie calorique totale. Le rapport  acides gras saturés / acides gras monoinsaturés + acides gras polyinsaturés était de 1/2 et le cholestérol alimentaire ne devaient pas dépasser 200 mg par jour.
Pour les enfants en bas âge, dès la diversification alimentaire le lait était écrémé à raison de 500 à 600 ml par jour. Pour maintenir une quantité adéquate de graisses consommées, les parents ont été incités à ajouter quotidiennement deux ou trois cuillerées à café soient 10 g de margarine molle ou d’huile végétale, du colza à faible taux d’acide érucique, et cela jusqu’à l’âge de deux ans. Le changement du type de lait a été la principale intervention pendant les premiers mois de l’étude chez les enfants en bas âge.
Les familles ont été encouragées progressivement à changer leurs habitudes alimentaires. Jamais une alimentation rigide n’a été suggérée pour remplacer les aliments riches en graisses saturées. On a plutôt orienté l’alimentation vers l’utilisation de végétaux, de fruits de produits céréaliers complets et peu salés.
Pendant les premières années les conseils ont été donnés aux parents. Cependant à partir de l’âge de sept ans l’information a été donnée directement à l’enfant. Les enfants ont été entraînés avec un certain nombre d’outils illustrant les aliments qu’il vaut mieux consommer et donnant une idée des portions à consommer. Les intervenants ont également essayé d’encourager les parents à arrêter de fumer  et ultérieurement les enfants et les adolescents fumeurs.
Les contrôles des enfants étaient biannuels avant l’âge de sept ans et annuels ensuite.

 
Qu’est-ce qui a été mesuré ?  

 

Du point de vue diététique, on a analysé la consommation alimentaire par des carnets alimentaires de quatre jours. C’est donc au total 1062 enfants qui ont été suivis et à l’âge de 15 ans, 50 % de  la cohorte participait encore à cette étude. On a non seulement analysé les lipides sériques et les lipoprotéines mais également l’aspect psychosocial et le statut socio-économique. Les consommations alimentaires, les valeurs du cholestérol plasmatique, les indices de croissance somatique et le développement de l’enfant ont été suivis pendant l’enfance et l’adolescence.

 
Un biais ?  

 

Les enfants ont été recrutés à l’âge de sept mois au lieu d’être immédiatement inclus dans l’étude dès leur naissance mais cela aurait été très difficile à réaliser. 

 

Référence :

 

(1) Niinikoski H, Lagström H, Jokinen E, Siltala M, Rönnemaa T, Viikari J, Raitakari OT, Jula A, Marniemi J, Näntö-Salonen K, Simell O. Impact of repeated dietary counseling between infancy and 14 years of age on dietary intakes and serum lipids and lipoproteins: the STRIP study. Circulation. 2007 Aug 28;116(9):1032-40.

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