Vitamine D : du dosage à la supplémentation

Vitamine D et dosage

En médecine générale, la prescription du dosage de la vitamine D est devenue courante et force est de constater qu’une grande majorité des personnes testées présentent une carence(1).
Cet article se propose de faire le point sur le dosage de la vitamine D : Dans quel cadre prescrire un dosage sanguin ? Quand supplémenter systématiquement ? Comment le faire ?

 

L’insuffisance en vitamine D : Quelques données d’épidémiologie

 
Quel que soit le seuil de référence adopté pour le taux de 25(OH)D - 20, 30 ou 40 ng/ml, l’insuffisance en vitamine D est extrêmement répandue en France et dans le monde (2)
Le statut vitaminique de la population n’est pas toujours concordant avec le niveau d’ensoleillement car bien d’autres facteurs interviennent : l’âge, le sexe, la couleur de la peau, les habitudes vestimentaires, les activités de plein air, l’utilisation de crèmes solaires, les habitudes alimentaires ou encore l’indice de masse corporelle, peuvent influencer le statut vitaminique d’une personne.

 

En France, l'apport moyen en vitamine D par l'alimentation est de 104 UI soit 2,7 µg par jour selon l’étude INCA 2(3). Cela correspond à une couverture de 50 % des Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) pour l'adulte et de 25 % des ANC pour les personnes âgées et les femmes enceintes.

L’Etude Nationale Nutrition Santé(4) ,de 2006-2007, a permis, sur un groupe important de volontaires (1 587 hommes et femmes de 18 à 74 ans), d’évaluer le pourcentage de personnes ayant une concentration sérique en vitamine D en dessous du seuil de référence de 30 ng/ml. Dans les régions où l’ensoleillement est le plus fort (Sud-Est), la proportion de personnes ayant une concentration en vitamine D inférieur au seuil de référence était de 64,1%, tandis qu’elle était de 82,2% dans les départements du Nord de la France.

De plus, une étude française tirée de la cohorte Suvimax a également montré que les 2/3 des femmes d’âge moyen (l’étude portait sur 804 femmes âgées de 35 à 60 ans) avaient un taux inférieur à 30ng/mL soit un taux insuffisant(5).

 

Dépister la carence en vitamine D : Le dosage

 
•    Quelle forme doser ?
Le statut vitaminique D est évalué par la mesure de la concentration sérique de 25(OH)D ou calcidiol qui est la forme de stockage de la vitamine D et non par la mesure de la 1,25 (OH)D. En effet, la concentration de cette dernière peut être normale lors d’une carence vitaminique D(1).
Néanmoins, si l’on suspecte une pathologie de l’os ou du métabolisme phosphocalcique ou si les dosages du calcium et phosphate sont pathologique, une évaluation complète du métabolisme phosphocalcique peut-être souhaitable (6) (7), avec un dosage de la parathormone (PTH) intacte (élevée en cas de carence) et une mesure du calcium ionisé (pouvant être diminué en cas de carence).

 
•    Les techniques de dosage 
Il n’existe pas aujourd’hui de méthode de référence pour le dosage de la 25(OH)D mais il est important de choisir une méthode capable de mesurer les deux formes de vitamine D : 25(OH)D2 et 25(OH)D3 (8). Les méthodes existantes sont de deux types : les méthodes immunologiques et les méthodes séparatives.
Dans les méthodes immunologiques, la 25(OH)D est tracée par des marqueurs qui peuvent être des isotopes ou des molécules phosphorescentes.
Les méthodes séparatives, quand à elles, utilisent la chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC) ou la spectrométrie de masse (9).

 
•    Quand doser ?
Face à un patient, la question est de savoir si un dosage de la 25(OH)D est justifié et s’il y a lieu de prescrire une supplémentation. Il existe plusieurs cas de figure (10):

  

 

  

  

 

Pour plus d’informations sur le dosage, vous pouvez regarder l’interview du Webdoc

  
•    Etablissement des valeurs seuil
Les limites inférieures (seuil de l’insuffisance) et les valeurs considérées comme normales ne font pas état d’un consensus. Néanmoins, on peut fixer le seuil de l’insuffisance en vitamine D en se basant sur la relation entre le taux de 25(OH)D et la parathormone PTH retrouvée dans des populations en bonne santé apparente.

Concernant les limites supérieures (garantes de la non toxicité), l’EFSA a défini, en 2012, un apport maximal tolérable (AMT) de 100 µg par jour pour les adultes et les adolescents.(12)

  

En conclusion, la valeur basse physiologique de 25(OH)D est de 20 ng/ml mais il est préférable d'être au-delà de 30 ng/ml sans trop dépasser 70 ng/ml. Les valeurs seuil retenues actuellement sont indiquées dans le Tableau 1 (8).

 

 ng/ml Nmol/L Statut
<10 <25 Carence
10 à <30 25 à <75 Insuffisance
30 à 70 75 à 175 Taux recommandés
≥150 >375 Possible intoxication

Tableau 1 : Valeurs seuils retenues pour la vitamine D

 

Comment supplémenter ?

 

En France, le docteur Souberbielle et son équipe ont mis en place un protocole de traitement de la carence et de traitement d’entretien. L’objectif de ce protocole est d’atteindre un taux sérique de 25(OH)D de 30ng/ml (75nmol/L) (11).

  

protocoledetraitement

Figure 1 : protocole de traitement d'attaque et d'entretien

 
•    Traitement de la carence ou traitement d’attaque

Le traitement d’attaque permet de corriger le déficit en vitamine D afin de faire monter le taux sérique au dessus de la valeur seuil de 30 ng/ml.

Les sujets à traiter sont les plus de 65 ans et les sujets en carence lorsqu’un dosage est pratiqué. Le traitement d’attaque est alors à adapter selon le taux sérique de 25(OH)D (8):

 
Ce schéma de traitement est indicatif et des doses de 80 000 ou 200 000 UI peuvent être utilisées.

Il est conseillé d’effectuer un deuxième dosage trois mois après la fin du traitement afin de s’assurer que le déficit en vitamine D a été corrigé. Ce dosage permettra de définir le traitement d’entretien qui suivra.

 
•    Traitement d’entretien

Le traitement d’entretien permet de maintenir un taux sérique de vitamine D satisfaisant à long terme. Il peut faire suite à un traitement d’attaque et être prescrit à différentes fréquences(8, 9):

 

•    Le risque de surdose

La vitamine D est potentiellement toxique : des apports très élevés sont susceptibles d’entraîner une élévation de la calciurie, un risque de lithiases urinaires, voire une néphrocalcinose ou une hypercalcémie. Néanmoins, cette situation est très rare et n’apparait jamais pour des concentrations de 25(OH)D inférieures à 150 ng/ml (375 nmol/l)(13). L’EFSA a défini, en 2012, un AMT de 100 µg par jour pour les adultes et les adolescents.(14)

 

(1) Académie Nationale de Médecine, Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D : Rapport, conclusions et recommandations, 2012

(2) Mithal A. et al. IO F Committee of scientific advisors (CSA) nutrition working group. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteroporos Int 2009; 20: 1807-20.

(3) Etude Nationale Individuelle des Consommations Alimentaires 2 (INCA 2) 2006-2007 

(4) Vernay M. et al. Statut vitaminique de la population adulte en France. Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS 2006-2007), BEH du 24/04/12

(5) Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S,vGalan P, Hercberg S et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-43

(6) Aude Tonson la Tour*, Alexandra Wilhelm-Bals*, Elsa Gonzalez Nguyen Tang*, Eric Girardin. Le point sur la vitamine D ; Paediatrica, 2012, Vol. 23 No. 4

(7) Garabédian M. Vitamine D : Faut-il revoir les besoins et apports recommandés ? Cah.Nutr.Diet 2008 43(5), 229-234.

(8) Claude-Laurent Benhamou, Jean-Claude Souberbielle et al. La vitamine D chez l’adulte : recommandations du GRIO. Presse Med. 2011; 40: 673- 682

(9) Haute autorité de santé. Note de cadrage, Utilité clinique du dosage de la vitamine D ; janvier 2013

(10) Elsa Murry. Actualités sur la vitamine D et nouvelles perspectives thérapeutiques. Thèse de l’Université Joseph Fourier, Faculté de pharmacie de Grenoble. 2011

(11) Vitamine D, Jean-Claude Souberbielle, Editions DiaSorin, The Diagnostic Specialist. p52.

(12) EFSA journal. Scientific opinion on the tolérable Upper intake level of vitamin D ; EFSA Journal 2012;10(7):2813 [45 pp.]

(13) Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842-56.

(14) EFSA journal. Scientific opinion on the tolérable Upper intake level of vitamin D ; EFSA Journal 2012;10(7):2813 [45 pp.]

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